Formulario de sospecha de RAM

Le agradecemos que se haya puesto en contacto con nosotros. Los datos personales que se registren en este formulario, serán tratados de manera confidencial por la Unidad de Farmacovigilancia de Laboratorios SAVAL.

1. Antecedentes del notificador

Los datos del notificador serán utilizados para poder contactarlo en caso que sea necesario.

Nombre y Apellidos *

País *

Ingrese por lo menos una de las dos formas de contacto

Teléfono de contacto

Correo electrónico

Usted es un profesional del área de la salud

Especifique:

Otra profesión:

2. Antecedentes del paciente

Los datos del paciente podrán ser utilizados para notificar el caso al Organismo Regulatorio.

Iniciales *

Sexo

Se encuentra embarazada

Se encuentra en período de lactancia

Edad o grupo de edad

Peso (kilos)

Estatura (metros)

3. Medicamento(s)

Medicamento sospechoso de haber producido el evento adverso *

Marca o principio activo *

Dosis utilizada

Frecuencia

Vía de administración

Otra Vía

Fecha inicio tratamiento

Motivo de la prescripción

Detalle

Indicado por

Otro

Utilizó otro medicamento al mismo tiempo que el medicamento sospechoso

4. Evento adverso

Describa el evento adverso *

Inicio de la reacción *

Evolución del evento adverso:

Fecha Término:

Duración:

Requirió o prolongó la hospitalización:

Estado del paciente:

5. Otros antecedentes